LE PIED DIABETIQUE

LA DECHARGE

 

La décharge: Pourquoi et comment?

Dr Isabelle DUMONT,

Centre du Pied, Ransart, Belgique

RÉSUMÉ

Le mal perforant plantaire est une des complications les plus fréquentes du diabète. Il est ardu à prendre en charge et conduit, encore aujourd’hui, à de trop nombreuses amputations. La réduction du nombre de ces amputations reste le but, apparemment facile et pourtant si difficile en pratique, à atteindre de tous les spécialistes du pied diabétique. La décharge est le fondement du traitement du mal perforant plantaire ce que nous commencerons par démontrer en détail. Il existe de nombreuses méthodes de décharge d’efficacité et de facilité d’usage variés, les appareillages inamovibles ou amovibles et aussi d’autres modalités souvent utilisées et pourtant très peu efficaces. Nous les décrirons en résumant brièvement les résultats obtenus lors de leur utilisation et rapportés dans la littérature.

 

INTRODUCTION

Encore la décharge !!! Eh oui. Les derniers audits de l’IPQED pied et ce depuis au moins 2005 (cf.ci-dessous) démontrent qu’en Belgique, la décharge est trop peu ou mal utilisée et malheureusement aucune amélioration ne se dessine au fil des ans. Pourquoi cette sous utilisation ? Impossible à comprendre en lisant des statistiques……Alors peut-être qu’en rappelant au corps médical l’importance fondamentale de la décharge des plaies du pied, la force de faits scientifiques indiscutables imposeront un changement d’attitude et d’habitude…Il est clair qu’une meilleure approche de la décharge nous permettrait de diminuer le nombre encore beaucoup trop élevé d’amputations.

Figure : 1

  

Plus de 15% des diabétiques souffriront d’un ulcère du pied durant leur vie (1) et jusqu’à 84% de toutes les amputations majeures chez les patients diabétiques sont précédées par un ulcère (1).

LA DÉCHARGE

  1. A.      Décharger l’ulcère: pourquoi?

Des forces anormales appliquées sur la peau jouent un rôle clé dans la pathogenèse de la majorité des ulcères du pied. Quand un ulcère apparait il est donc fondamental de minimiser ces forces (2). Le but de la décharge est de redistribuer ces forces de la zone ulcérée et des points de pression à risque vers une plus large zone.

Classification de l’université du TEXAS (UT) ou d’ARMSTRONG

Cette classification est un tableau à double entrée qui tient compte d'une part de la profondeur de l'atteinte (grade)  et d'autre part de l'existence ou non d'une infection et/ou d'une ischémie (stade). Cette classification a été validée sur le plan pronostique pour les plaies du pied chez le diabétique. Le pourcentage figurant dans chaque case correspond au taux d’amputation dans l’étude de validation d’Armstrong (3).

Tableau 1

EFFICACITÉ ET PREUVES 

  1. A.  Modifications histologiques et décharge.

Une étude incluant 20 patients diabétiques souffrant d’ulcères de classe 1A et 2A de l’UT (Classification de l’Université du Texas) ont été randomisés en 2 groupes : l’un traité par ulcérectomie, l’autre par le port d’un TCC (Total Contact Cast) pendant 20 jours suivis d’une ulcérectomie (4).

Résultats Histologiques cf. Tableau 1 :        

Tableau 2    

Hyperkératose

1.8

 2.8

 p<0.002

Fibrose

1.8

 2.8

 p<0.007

Inflammation

1.1

 3.0

 p<0.001

Capillaires

2.5

 0.5

 p<0.001

Granulation

2.8

 0.2

 p<0.00         

Après la décharge, la plaie du pied diabétique ressemble en bien des points à une plaie aigue et donc cicatrisant plus facilement.

 
  1. B.  Anciennes versus Nouvelles Technologies cf. Tableau 3.

Sans un débridement efficace et une décharge adéquate, aucune autre modalité, aussi prometteuse ou révolutionnaire soit-elle, ne permettra de cicatriser ces plaies plus rapidement et, en fin de compte, de prévenir les nombreuses amputations inutiles des membres inférieurs (5).

Tableau 3

 

% cicatrisés

      Délai

Total contact cast (TCC)

80-90%     

42 jours       

Botte amovible

52-74%

38-50 jours

Raccourcissement du tendon d’Achilles

93-100%

58 jours

Stimulation électrique

56-65%

42 jours

Apligraf

56%

65 jours

Dermagraft

50%

72 jours

PDGF-BB

50%

86 jours

  1. C.  Pansements

Aucun pansement n’a prouvé une efficacité supérieure à la simple compresse imprégnée de sérum physiologique en termes de cicatrisation (6).

Un RCT (Randomized Control Trial) a comparé le TCC versus un pansement traditionnel. 40 patients ont été suivis pendant 12 semaines (7). Le TCC augmente significativement la cicatrisation (91% ont cicatrisé avec le TCC versus 32% traités seulement par un pansement après 12 semaines). Il réduit les cas d’infection comparé avec les pansements traditionnels (7).

  1. D.  TCC, RCW (Removable Cast Walker ou marcheur amovible) et chaussure de Barouk

Un RCT a comparé le TCC, un  RCW et la chaussure de Barouk.

63 patients souffrant d’un ulcère classe 1A (UT) ont été suivis pendant  12 semaines. A 12 semaines, 89.5 % des patients dans le groupe TCC avaient cicatrisé, 65 % dans le groupe RCW et 58% dans le groupe Barouk (8). Plus la pression plantaire est basse plus la cicatrisation est rapide (cf. figure 1) (8).  

Figure 2

 

63 patients souffrant d’un ulcère classe 1A (UT) ont été suivis pendant  12 semaines. A 12 semaines, 89.5 % des patients dans le groupe TCC avaient cicatrisés, 65 % dans le groupe RCW et 58% dans le groupe Barouk (8). Plus la pression plantaire est basse plus la cicatrisation est rapide (cf. figure ci-dessus) (8). 

La décharge est le traitement qui donne les meilleurs résultats en taux et vitesse de cicatrisation.

2. La décharge: Comment?

En pensant “décharge” nous voulons intuitivement mettre quelque chose sur le pied un pansement très épais, un rembourrage ou un appareillage. Et pourtant, la première et plus importante chose à faire pour décharger une plaie est en fait enlever quelque chose (5).  “It's Not What You Put On, but What You Take Off….”.

Et ce qu’il faut enlever c’est beaucoup de poids : des pics de pression de 6 à 7kg/cm², ce qui représente - c’est peut-être plus parlant-  plusieurs centaines de kilopascals sous la plaie par jour. Trop souvent une petite cuvette dans une semelle est considérée comme une décharge. Sans doute est-ce vrai pour soulager un patient non neuropathique en présence d’un durillon douloureux mais en aucun cas suffisant pour permettre à un ulcère de guérir.

Un bon moyen de décharge devrait:

Etre utilisable par tous les patients.

Ne pas causer d’effets secondaires.

Etre facilement mis en place et peu couteux.

Encourager la compliance: (la mobilité du patient et ses activités habituelles devraient être prises en compte lors du choix du type de décharge).

Entrainer une réduction effective de la pression sur l’ulcère à tout moment.

Et dépend de:

La condition générale de la plaie (localisation etc…).

La fréquence de contrôle de la plaie et du pied requis.

L’infrastructure disponible.

Un grand nombre de moyens de décharge sont disponibles, allant du plus simple au plus complexe, de l’inamovible à l’amovible en passant par les semelles et autres orthèses.

DISPOSITIFS INAMOVIBLES 

A. Le Gold standard: Le TCC

Le TCC est considéré comme le "gold standard " pour la décharge des ulcères depuis qu’un RCT a démontré une réduction de pression de 84–92% à l’endroit de l’ulcère avec ce dispositif. La technique est appelée “total contact casting” car elle consiste en un plâtre montant jusqu’au genou, bien moulé, très peu rembourré et qui s’adapte aux contours de l’anatomie du patient. Plusieurs variations existent dans la confection des TCC’s.

Illustration 1 : TCC

Le moulage du plâtre sur la surface plantaire augmente la surface qui supporte le poids du corps. Ceci permet la dispersion de la pression d’une ou 2 zones distinctes à la surface plantaire dans son ensemble et donc sa diminution. De plus environ 30% de la réduction de la pression au niveau de l’avant-pied dans le TCC est due au transfert de la charge de la jambe directement sur les parois du plâtre (9).

Le TCC est efficace pour le traitement de la majorité des ulcères non ischémiques, non infectés (classe 1A UT) avec un taux de cicatrisation de 72% à 100% en 5–7 semaines (10). Inamovible il “force” la compliance du patient. La marche est restreinte: 60% de pas en moins sont effectués en portant le TCC (8).

Les contrindications sont l’infection aigue, les ulcères profonds, l’ostéomyélite, l’ischémie sévère, la gangrène, la stase veineuse chronique et les plaies très exsudatives (7) ainsi que les plaies du talon. L’inspection de la plaie et du pied journellement sont impossibles. Une application inadéquate peut entrainer de nouveaux ulcères. Une compétence particulière est requise. Sa réalisation prend du temps et est coûteuse. Les activités journalières sont limitées.

Moins de 2% des centres spécialisés aux Etats Unis utilisent le TCC pour traiter les ulcères du pied diabétique (11). Pourquoi? Car l’application du TCC prend plus de temps que d’autres méthodes et nécessite un plâtrier qualifié et qu’il est mal accepté par les patients!

DISPOSITIFS AMOVIBLES :

  1. A.  Béquilles, Déambulateurs et Chaises roulantes

Dans l’absolu ces techniques peuvent paraître très efficaces.

Mais:

La majorité des patients manquent de force notamment dans les membres supérieurs pour utiliser des béquilles. Les béquilles et les déambulateurs sont difficiles à utiliser en raison des problèmes d’équilibre liés à la neuropathie. Le membre controlatéral est à risque d’ulcération vu la majoration de la pression du côté “sain”.

La plupart des domiciles ne sont pas prévus pour accueillir des chaises roulantes.

Le repos au lit est rarement respecté et peut conduire à des escarres et des phlébites.                                                                                       

  1. La chaussure de Barouk Illustration 2

Comparée au TCC et RCW la Barouk est classée 3è quant à la réduction des pressions au niveau de l’avant-pied (14) cf. figure 1.

La compliance est un problème car elles sont amovibles. La Barouk à un taux significativement moins bon de cicatrisation à 12 semaines comparée avec le TCC et le RCW (12).

  1. C.  Autres dispositifs amovibles: les RCW

Pratiquement, les RCW pourraient être préférés aux TCC’s, car ils n’ont pas les mêmes désavantages implicites. Les RCW fonctionnent comme les TCC. Beaucoup de modèles différents de RCW existent.

Illustration 3 : l’Aircast

  1. D.  Chaussures en « plâtre » ou préfabriquées

Différentes versions existent : la Scotch Cast Boot, la botte de Ransart, la Mabal shoe, la Stabil-D, etc…

Les fonctions de base sont:

La réduction de la pression sur l’ulcère tout en gardant le patient mobile et en protégeant le reste du pied.

Bénéfices :

Elles sont efficaces pour promouvoir la cicatrisation.

Exemples d’études:

Scotch Cast boot: 61% à 88% de cicatrisation (Wagner 1, 2, 3) en un temps moyen de 10–13 semaines (13).

Chaussure de Ransart : 71.2% (UT 1A à 3D) de cicatrisation en un temps moyen de 60 jours (14).

Stabil-D: 72.7% (UT 1A) de cicatrisation en un temps moyen de 39.7 jours (15).

Leur réalisation est plus facile et plus rapide que celle du TCC. Elles autorisent une inspection régulière de la plaie. Faciles à mettre elles sont plus légères que les TCC ou RCW. Elles permettent une marche quasi normale et donc la poursuite des activités journalières et sont peu coûteuses.

L’ischémie et/ou l’infection ne sont pas des contrindications et toutes les localisations d’ulcère sont gérables. La mise en charge est autorisée immédiatement. Elles ne doivent pas être refaites régulièrement.

Après cicatrisation, le patient passe progressivement du port du plâtre à celui du port des chaussures protectrices.

Le même plâtre et la sandale peuvent être portés en cas de récidives.

 Désavantages :

Aucun RCT n’existe comparant l’efficacité de ces dispositifs versus d’autres méthodes couramment utilisées pour la décharge, excepté pour la Stabil-D (15).

Une compétence particulière est à acquérir. Amovibles elles ne favorisent pas la compliance. Elles peuvent être rendues inamovibles en les entourant par exemple d’une bande de résine.

 Exemple : La botte de Ransart. Illustration 4

Ce petit plâtre est léger, discret “comme une chaussure”, amovible, fenêtré et confectionné en résine rigide (Scotch cast)® et semi-rigide (Soft cast)®. Il est moulé sur le pied. Laissé ouvert sous les malléoles, il est facilement enlevé et fermé avec du Velcro®. Une fenêtre est découpée en regard de l’ulcère. Il est porté avec une sandale pour plâtre à l’extérieur.

Une étude rétrospective multicentrique a montré un délai de cicatrisation de 42 jours pour des plaies UT 1A. (14)

Chaussures post-op ou temporaires ou à pansement.

Beaucoup de modèles et d’appellations différentes existent. On retrouve les chaussures post-op, les chaussures à pansement, les chaussures extra larges…..Il est difficile de s’y retrouver dans la littérature car les appellations diffèrent d’un pays à l’autre. Très peu d’études sérieuses ont été réalisées et les quelques résultats obtenus quant au délai de cicatrisation sont mauvais.

 E.  Chaussures et semelles de décharge

Même les études les plus optimistes de chaussures comme moyen de décharge suggèrent que seulement la 1/2 des ulcères non infectés, non ischémiques, superficiels class 1A UT cicatriseront à 12 semaines (16).

Nous pouvons dés lors, affirmer que la réelle valeur des chaussures thérapeutiques et des semelles se trouve dans la prévention des ulcères et non dans leur traitement.

 Tableau 4 : Tableau récapitulatif pour différents moyens de décharge

 

Tableau 4 : récapitulatif pour différents moyens de décharge

 

 

Méthode de décharge

Délai moyen

(jours)

Type d’étude

% Cicatrisés

Type de plaie

Références

 

TCC

42

RCT

          90 

   Wagner     1,2

       Mueller MJ. 1989

 

Version Française 

69

Prospective 

 81  

 UT 1, 2A

Ha Van G. 2003

RCW

50 à 12 sem.

Prospective

65

 UT 1A

Armstrong DG.

2001

Cast shoe

Mabal

Scotch Cast

Botte de Ransart 

Stabil-D

 

34

70 à 91

60

42

40

 

Rétrospective

Rétrospective

Rétrospective

 

RCT

 

91

61 à 88

71

 

73

 

Wagner

Wagner1,2,3

1A to 3D UT

1A

1A

 

Hissink RJ. 2000

Knowles EA. 2002

Dumont IJ. 2009

 

Faglia E. 2010.

Barouk

70

Prospective

96

Wagner 1, 2,3, 4

Chanteleau  E.

1993

Feutre

75

RCT

 

Wagner 1,2

Zimny S. 2003

Chaussure + semelles

 

RCT

21  à

30 jours

UT  1A

Caravaggi C. 2000

Pansement

65 à 12 sem.

RCT

31

 

Mueller  MJ.

1985

                               

 

 

CONCLUSIONS :

Le gold standard est le TCC : délai de cicatrisation  court, compliance forcée et diminution de l’activité du patient.

Mais la compliance forcée et la diminution de l’activité sont-elles si attirantes pour le patient? La compliance devrait être obtenue en utilisant un dispositif plus convivial autorisant:

Une vie « normale » (prendre une douche ou un bain, dormir confortablement..).

Une activité quasi normale (marcher, travailler, faire des courses, avoir des activités sociales…).

Les TCC’s sont le “gold standard” en théorie mais en pratique ils sont très peu utilisés. Les RCW’s sont un peu moins efficaces mais néanmoins toujours utiles. Les chaussures en plâtre sont probablement une bonne option. Des RCT sont attendues. La Barouk est une médiocre option de traitement. Les chaussures et les semelles sur mesure ainsi que les pansements traditionnels avec chaussures sont une mauvaise option.

 

  1. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW: The burden of diabetic foot ulcers.

Am J Surg 176(2A Suppl): 5S-10S, 1998.

 

  1. Bus SA & al.: The effectiveness of footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 24 Suppl 1: S162-180, 2008.
  2. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB : Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21: 855-9.
  3. Piaggesi & al,: Semiquantitative analysis of the histopathological features of the neuropathic foot ulcer: effects of pressure relief. Diabetes Care ; 26(11):3123-8, 2003.
  4. Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, Boulton AJ. It's not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis. ;39 Suppl 2:S92-9, 2004.
  5. Mason J 1, O'Keeffe C, Hutchinson A, McIntosh A, Young R, Booth A.A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus. II: treatment. Diabet Med ; 16:889-909,1999.
  6. Mueller MJ & al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers. Controlled clinical trial.  Diabetes Care ; 12(6):284-388, 1989.
  7. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial.Diabetes Care ; 24 (6) : 1019–22, 2001
  8. Shaw JE, Hsi WL, Ulbrecht JS, Norkitis A, Becker MB, Cavanagh PR. The mechanism of plantar unloading in total contact casts: implications for design and clinical use. Foot Ankle Int ; 18:809–17, 1997.

10. Sinacore DR, Mueller MJ, Diamond JE, Blair VP 3rd, Drury D, Rose SJ. Diabetic plantar ulcers treated by total contact casting. A clinical report.. Phys Ther ; 67:1543–7, 1987.

11. Wu SC, Jensen JL, Weber AK, Robinson DE, Armstrong DG. Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Diabetes Care ; 31(11): 2118–9, 2008.

12. Fleischli JG, Lavery LA, Vela SA, Ashry H, Lavery DC. 1997 William J. Stickel Bronze Award. Comparison of strategies for reducing pressure at the site of neuropathic ulcers. J Am Podiatr Med Assoc ; 87 (10): 466-72, 1997.

13. Knowles A, Armstrong DG, Hayat SA, Khawaja KI, Malik RA, Boulton AJ. Offloading diabetic foot wounds using the Scotchcast boot: a retrospective study. Ostomy Wound Manage. ; 48:50–3, 2002.

14. Dumont I & al. A proof-of-concept study of the effectiveness of a removable device for offloading in patients with neuropathic ulceration of the foot: the Ransart boot. Diabetic Medicine ; 26(8): 778-782, 2009.

15. Faglia E & al. Effectiveness of removable walker cast versus nonremovable fiberglass off-bearing cast in the healing of diabetic plantar foot ulcer: a randomized controlled trial. Diabetes Care; 33(7): 1419-1423, 2010 .

16. Caravaggi C et al. Effectiveness and safety of a nonremovable fiberglass off-bearing cast versus a therapeutic shoe in the treatment of neuropathic foot ulcers: a randomized study. Diabetes Care ; 23(12):1746-51,2000.

 

 

 
Tableau 4 : récapitulatif pour différents moyens de décharge

 

Méthode de décharge

Délai moyen

(jours)

Type d’étude

% Cicatrisés

Type de plaie

Références

 

TCC

42

RCT

       90

Wagner     1,2

    Mueller MJ. 1989

 

Version Française 

69

Prospective

81  

 UT 1, 2A

Ha Van G. 2003

RCW

50 à 12 sem.

Prospective

65

 UT 1A

Armstrong DG.

2001

Cast shoe

Mabal

Scotch Cast

Botte de Ransart 

Stabil-D

 

34

70 à 91

60

42

40

 

Rétrospective

Rétrospective

Rétrospective

 

RCT

 

91

61 à 88

71

 

73

 

Wagner

Wagner1,2,3

1A to 3D UT

1A

1A

 

Hissink RJ. 2000

Knowles EA. 2002

Dumont IJ. 2009

 

Faglia E. 2010.

Barouk

70

Prospective

96

Wagner 1, 2,3, 4

Chanteleau  E.

1993

Feutre

75

RCT

 

Wagner 1,2

Zimny S. 2003

Chaussure + semelles

 

RCT

21  à

30 jours

UT  1A

Caravaggi C. 2000

Pansement

65 à 12 sem.

RCT

31

 

Mueller  MJ.

1985

                               

 

 

 

 

Illustration 3 : Aircast

 

 

 


 


Illustration 4 : La botte de Ransart

 

 

 

 

50%

86 jours

 

2018  Joomla! - Site multilingue  globbersthemes joomla templates
logotype
free joomla templates