LE PIED DIABETIQUE

Les problèmes de “ pied diabétique ” sont en général mal connus des patients, comme des soignants. Ils représentent pourtant un problème de santé majeur.
Quelques chiffres, 3 à 10 % des patients diabétiques souffriront d’un problème de pieds, 1/15 sera amputé et plus de la moitié de ces amputations auraient pu être évitées par un traitement précoce et adéquat. Et encore, 70 % de ces amputations auront lieu chez des patients souffrant d’un ulcère lié à un traumatisme (port de chaussures inadéquates, corps étrangers, mycose cutanée ou unguéale...), ulcère chronique qui s’infectera et/ou entraînera une gangrène. Si les ulcères sont traités de manière précoce et adéquate, ils cicatriseront dans 80 à 90 % des cas.
Aux Etats-Unis, les complications du diabète touchant le pied entraînent 20 % des hospitalisations en nombre et 60 % en durée de tous les diabétiques.

On appelle le pied diabétique le carrefour des complications. Plusieurs des complications du diabète, qui sont spécifiquement délétères pour le pied, s’y retrouvent en effet. Passons-les en revue.

1° LA NEUROPATHIE

La neuropathie dont nous parlerons surtout ici est la neuropathie sensitive, périphérique et symétrique. Les modes sensibles principalement atteints seront la sensibilité au chaud, au froid, à la douleur, le sens des positions.
Les autres formes de neuropathie ont moins de conséquences.
L’atteinte autonome entraînera également des problèmes : perte de la sudation etc....
L’atteinte motrice est la moins importante dans ce contexte; elle touchera les muscles interosseux et autres muscles du pied participant à sa déformation.

Symptômes :- sensations “ bizarres ”, fourmillements surtout la nuit, engourdissement, impression de marcher sur des aiguilles ou de la ouate.
Signes :- atrophie des muscles interosseux, peau sèche, diminution de la transpiration, diminution de la pilosité, durillons aux points d’hyperpression, crevasses aux talons.

Détection :
Aucun test n’a été trouvé qui aurait à la fois une sensibilité et une spécificité approchant les 100 %.

L’examen du pied à l’aide de la vue et du toucher donne déjà beaucoup de renseignements : une peau sèche, des crevasses et des zones d’hyperkératose, la disparition de la pilosité, un pied chaud, des pouls bondissants etc... sont des signes de neuropathie.
La localisation des ulcères est aussi intéressante : les ulcères plantaires sont le plus souvent d’origine neuropathique, les localisations dorsales sont le plus souvent d’origine artéritique.
La pression cutanée : le monofilament de Semmes-Weinstein (5.07 ou 10 g) : la non-perception de ce monofilament semble être le test le plus prédictif de l’apparition d’un ulcère.
Les réflexes rotuliens et achilléens : la disparition des réflexes achilléens est le 2ème test le plus prédictif d’apparition d’ulcère.
Attention à l’âge du patient! La disparition des réflexes achilléens est fréquente chez les patients âgés sans que cela soit pathologique.
Le sens vibratoire : testé à l’aide du diapason 128 Hz ou du biothésiomètre.
La mesure des vitesses de conduction sensible : à réserver pour des études cliniques et certainement pas au dépistage.

Traitement :
Aucun traitement curatif de la neuropathie n’a fait ses preuves, je parlerai de la neuropathie douloureuse à part.
Mesures à prendre : - d’abord éviter l’apparition de la neuropathie et quand elle est présente, éviter son aggravation par un bon contrôle du diabète.
- ensuite prise de mesures pratiques pour tenter de diminuer le risque de blessure lié à la sensibilité réduite : conscientisation du patient, port de chaussures adéquates etc.... cf pour plus de détails, p.5 .

Le plus difficile est de faire prendre conscience au patient du risque majoré de blessures en raison de la réduction de la sensibilité protectrice. En effet, c’est avec délai qu’il se rendra compte qu’il est blessé, et donc il prendra plus tardivement soin de blessures qui risquent alors de s’infecter et de se compliquer.

2° L’ARTERIOPATHIE

La macro-angiopathie est un processus d’artériosclérose (plus fréquente chez les diabétiques mal équilibrés), localisé préférentiellement au niveau du trépied jambier.
La micro-angiopathie aggrave la diminution de la perfusion des tissus cutanés des extrémités.

Symptômes :- douleurs dans les jambes, les mollets ou les pieds, à la marche ou à l’effort, froid aux jambes.
Signes :- pieds froids, pâles ; bleus lorsqu’ils pendent longtemps en position assise, blancs quand on les surélève, peau fine et brillante.

Les douleurs de claudication intermittente sont souvent moins importantes chez les diabétiques à cause de la neuropathie concomitante et dès lors, l’artérite périphérique risque d’être sous-diagnostiquée.

Détection :
De nombreuses recherches sont en cours concernant l’artérite diabétique, mais jusqu’à présent aucun consensus n’a été défini.

L’examen du pied. L’aspect de la peau est typique : une peau fine, type papier à cigarettes, d’aspect très fragile, une coloration rouge-bleu, des téguments froids à la palpation... sont des signes d’ischémie.
Palpation des pouls. La disparition des pouls est, bien entendu, un signe d’ischémie mais des pouls palpés peuvent donner un résultat faussement rassurant : ils peuvent être palpés alors que la circulation est très réduite et ce en raison de la médiacalcinose !!
Doppler de poche : à nouveau, les valeurs sont seulement indicatives : elles peuvent être faussement élevées en raison de la médiacalcinose!
Temps de retour veineux : la jambe du patient est surélevée, si les tissus blanchissent c’est déjà un signe d’ischémie. En déplaçant par la suite le membre en position déclive, on mesure le temps de remplissage d’une veine dorsale du pied, si ce temps est > 20 sec, il s’agit d’une ischémie sévère.
L’ensemble de ces tests, vous l’aurez compris, ne donne pas toujours un diagnostic suffisamment précis, il faudra alors recourirà l’angiographie. Cet examen devra comprendre l’examen des artères du pied et nécessite des conditions particulières vu la fragilité de ces patients (insuffisance rénale...).

Traitement :
La prévention est le facteur fondamental. Le traitement de l’artérite diabétique, pour le reste, est le même que celui de toute autre forme d’artérite. Il faudra être particulièrement vigilant, les signes pouvant être minimisés et ne pas hésiter à recourir si nécessaire à la chirurgie vasculaire (pontage...).

3° L’OSTEO-ARTHROPATHIE

Déformation des pieds liée à la neuropathie sensitive et motrice.
La LJM (Limited Joint Mobility), liée à des anomalies du collagène, s’ajoute au problème de déformations dues à la neuropathie.
Ces déformations sont à l’origine des points d’hyperpression où vont se développer des callosités et ensuite des ulcères.
La déformation la plus grave et la plus typique est le pied de Charcot (diagnostic différentiel : goutte, infection).

Symptômes :- douleurs au niveau des pieds mais parfois aussi au niveau des genoux, difficultés à se chausser.
Signes :- déformation du pied, zones de frictions, durillons, cors.

Détection :

Examen du pied. Les callosités, facilement repérables à l’inspection du pied, signent toujours des points d’hyperpression.
Prayer sign : incapacité à joindre la surface palmaire des 5è doigts en joignant les deux mains face palmaire l’une contre l’autre.
La Limited joint mobility peut être recherchée par le Prayer sign et aussi par la mesure de la dorsiflexion au niveau des orteils et au niveau de la cheville.

Traitement :
Prévention des ulcères en tentant de MIEUX REPARTIR LES PRESSIONS à l’aide de semelles et de chaussures adéquates et bien sûr, enlever les durillons par des soins podologiques réguliers.
Les chaussures et les semelles doivent être réalisées par du personnel particulièrement qualifié dans le domaine du pied diabétique.
Des matériaux spécifiques très souples etc... devront absolument être utilisés.

4° L’INFECTION

L’infection n’est pas typique du diabète. Le pied diabétique est fragilisé en raison de la neuropathie, de l’artériopathie et de l’ostéo-arthropathie.

Détection :
Les signes d’infection sont bien connus : douleur, chaleur, rougeur, gonflement. La situation est piégeante chez les patients qui souffrent de neuropathie et/ou d’artériopathie. La douleur peut être absente, la chaleur et la rougeur nettement moindre que chez des patients non diabétiques et ce même en cas d’ostéite qui, il faut le souligner, peut se présenter sans augmentation des leucocytes à la biologie dans 2/3 des cas.
Une plaie doit toujours être débridée et explorée. L’ exploration de la plaie à l’aide d’un stylet boutonné est indispensable,
à la recherche de corps étrangers et également à la recherche d’ostéite. Si le stylet boutonné est en contact avec l’os, il y a quasi certainement ostéite.
La recherche bactériologique est importante mais doit être faite correctement en évitant les frottis superficiels, qui sont tout à fait inutiles et même dangereux, car le résultat risque d’induire en erreur en raison des contaminations multiples de la peau. Il faudra pratiquer un curetage de la base de l’ulcère après débridement et prélever alors, ou prélever par aspiration de la base de l’ulcère à l’aiguille ou par biopsie.

Notons encore que dans la recherche d’une ostéite, la radiographie sera en retard sur la clinique de parfois 15 jours à 3 semaines. En cas de doute, une RMN ou une scintigraphie aux leucocytes marqués à l’Indium 111 (cher et rare) est à proposer.
Une scintigraphie au Technétium n’est pas utile, car pas assez spécifique.

Traitement :
Le traitement de l’ulcère et/ou du mal perforant plantaire sera envisagé plus loin.
Le traitement de la plaie est classique comme pour toute autres plaies.
L’antibiothérapie devra être adaptée. Les infections du pied diabétique sont généralement polymicrobiennes et comprennent souvent des anaérobies.
Les propositions du Sanford sont : pour une infection superficielle, clindamycine ou céphalosporine de 1ère génération et pour une infection modérée, cefoxitine ou association d’une quinolone avec de la clindamycine.
En cas de septicémie, il faudra recourir à une antibiothérapie plus lourde, le plus souvent par injections IV, et l’hospitalisation sera alors nécessaire.
En cas d’ostéite limitée, l’augmentin pourra être prescrit.
En cas d’ostéite sévère, il faudra à nouveau recourir à une antibiothérapie lourde en IV requérant une hospitalisation.
Toute infection déséquilibre le diabète, et donc le contrôle métabolique sera à surveiller de près.

TAITEMENT DE L’ULCERE

La guérison d’une plaie chez un patient diabétique repose sur deux points majeurs et un point mineur, après avoir éliminé l’ostéite qui nécessitera souvent un traitement chirurgical et l’infection dont nous venons de parler.

Les deux points fondamentaux sont :
1)La décharge de la plaie du poids du corps, ce qui nécessite le repos, un repos total de la lésion, soit repos au lit, soit port d’une botte de décharge (Scotch cast boot etc...). En tout état de cause, cette décharge doit réellement mener à une pression zéro au niveau de l’ulcère si on espère la guérison

2)Un débridement soigneux, complet et fréquent de la plaie.

Le traitement local est un point mineur.

Rappelons que tous les désinfectants sont cytotoxiques et que, dés lors, après leur application il faut rincer la plaie avec
du sérum physiologique avant d’appliquer le traitement choisi (pansement hydrocolloïde, tulle gras etc..).

Les pommades antibiotiques et toute autre pommade cicatrisante n’ont pas de place, démontrée, à ce jour dans le traitement de l’ulcère du pied diabétique.
Après la guérison d’un ulcère toutes les mesures préventives résumées plus loin et notamment le choix des bas, semelles et chaussures devront être prises pour éviter les trop fréquentes récidives.

Des GROUPES A RISQUE peuvent être définis :


Groupe à risque : 0 pas de facteur de risque
1 présence de neuropathie
2 présence de neuropathie et de déformation orthopédique
a = léger b = sévère
3 risque majeur : présence ou non de neuropathie + 1 des conditions suivantes : pied de Charcot et/ou antécédent d’ulcère
et/ou antécédent d’amputation et/ou artérite


PROFIL DE RISQUE 0 1 2a 2b 3
Neuropathie non oui oui oui oui ou non
Déformation orthopédique non non limitée sévère Charcot
Artérite non non non non oui
Antécédent d’ulcère non non non non oui
Antécédent d’amputation non non non non oui

Semelles - confort sur mesure sur mesure si possible sur mesure si possible
Chaussures semi-orthopédiques - - oui oui oui
Chaussures orthopédiques - - - oui oui

Suivi médical 1x/an 1x / 4 mois 1x / 3 mois 1x / 3 mois 1x / 3 mois
Education 1x / an 1x / 6 mois 1x / 6 mois 1x / 6 mois
Soins podologiques 1x / 4 mois 1x / 3 mois 1x / 3 mois 1x / 3 mois

Les complications peuvent, heureusement, être évitées :
- en équilibrant soigneusement le diabète.
- en éliminant les facteurs de risque d’atteinte neurologique (éthylisme,...) et d’atteinte artèrielle (tabagisme, hyperlipémie,
etc...).
- en adoptant un comportement adéquat, c’est-à-dire en prenant les mesures préventives :

a. Pratique de la marche pour améliorer la circulation du sang, port de chaussures, bas et chaussettes adéquats en faisant attention à ne pas se blesser, lavage quotidien des pieds au savon doux et séchage soigneux, ! éviter les bains de pieds qui dessèchent la peau et favorise la macération des plaies.

b. Pratique d’ un auto-examen des pieds, quotidiennement, avec si nécessaire l’aide d’un miroir ou d’une tierce personne, pour déceler au plus vite les petites lésions qui pourraient ne pas être ressenties à cause de la neuropathie, et les traiter (plaie, durillons, athlete’s foot, fissures, crevasses, hyperkératose).

c. Application de quelques mesures et traitements préventifs :
Soins des plaies en utilisant des désinfectants sans colorants (les produits colorants sont à éviter, car ils risquent de masquer la rougeur, un des rares signes d’infection encore présents chez les diabétiques où la douleur a disparu) du sparadrap “ papier ”, des pansements pas trop serrés.
Effacer au maximum les durillons à l’aide d’une pierre-ponce; ne pas utiliser de lame ni d’objets coupants. Quand la peau est sèche, recourir à des crèmes nourrissantes.
Traiter l’athlete’s foot et l’onychomycose.
Corriger autant que possibles les points d’hyperpression par le port de semelles, semelles sur mesure et en matériau doux et chaussures adéquates, chaussures de sport, chaussures extra-larges etc...

Pour terminer, reprenons les recommandations de l’American Diabetes Association concernant les soins des pieds chez les patients diabétiques.
Un examen complet comprenant une évaluation vasculaire, neurologique, musculo-squelettale ainsi que de la peau et des tissus mous devrait être fait au moins une fois par an.
Cet examen doit être centré sur la détection des pieds à risque, spécialement ceux qui ont perdu la sensation protectrice ou qui ont une atteinte vasculaire.
Quand un pied à haut risque a été découvert, un examen du pied devrait être réalisé à chaque visite de routine pour le diabète, et donc plusieurs fois par an.



Références
A.J.M. Boulton and al : The Foot in Diabetes ; 2nd edition, 1994, New York, Wiley & Sons.

G.M. Caputo and al : Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N. Eng. J. of Med., 331 ; 13 : 854-860, 1994.

W Jeffcoate and al : The Diabetic Foot ; 1st edition, 1995, Chapman & Hall.

Position Statement. American Diabetes Association. Foot care in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 21 ; suppl. 1, 54-55, 1998

Sanford, Gilbert, Moellering and Sande : Guide to Antimicrobial Therapy : “ The Sanford ” 27th Edition, 1997.

International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working group on the Diabetic foot.



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